近日硃砂讓人鉛中毒事件鬧得沸沸揚揚，舉國皆知，民眾心裡害怕，多數中醫師覺得傻眼，不是民國94年就已全面禁用了嗎？到底是那來的？許多前輩也分享對於硃砂這味目前已禁用藥物的看法。因為這風波，我也去查了文獻並參考前輩們的看法，好好了解這味只聞其名，未曾好好了解的古藥。以下是查閱到的一些要點，供大家參考。
硫化汞是硫和汞的化合物，化學式為HgS。不溶於水。但可溶於王水。硃砂入藥前必須先以磁鐵吸淨含鐵雜質，再經水飛法炮製。此過程是利用加水反覆多次《低溫研磨》，避免硃砂在「高溫下轉化成氧化汞而毒性增加」，並將毒性大的可溶性汞鹽、砷溶于水中後倒掉，最後的沉澱物雜質也一併去除，製備成極細膩粉末(粒徑約20um以下)，以供藥用。
2004年台大蕭水銀教授對於市售硃砂研究發現：硫化汞的吸收及神經毒性約為劇毒甲基汞的一千分之一至五千分之一，WHO規定成人每日可攝取甲基汞無毒性的劑量值是0.2mg/kg，依此與實驗結果推估成人對於水飛硃砂的安全劑量及服藥期間為0.05～0.07g/Kg，連續使用不得超過10～14天。
以70kg成人推算：70*0.05=3.5g，70公斤成人每日服用3.5g~4.9g純硃砂，不超過10~14天，是在安全劑量的。另，2005年版的《中國藥典》記載硃砂的每日量為0.1～0.5克，比實驗結果推估的安全用量更嚴格。
硃砂為什麼被禁，很大原因是來自炮製不當，殘留毒性大的氧化汞、元素汞，或是常混用了更毒的鉛丹，再加上沒有嚴格規定使用時機，限制使用劑量與使用時間長度，長期服用產生了不少重金屬累積的危害，才被禁止的。
另外如果擔心體內積累過多的汞而中毒，像鮪魚、鯊魚、旗魚這類食物鏈頂端的大型魚，體內的汞含量，和鯖魚等小型魚相比較高，也不宜太常食用。因食物鏈終末生物體內因汞生物累積效應，有機汞濃度高，而有機汞中以烷基汞的毒性最強，其中甲基汞對人類胎兒和中樞神經特別容易造成傷害，故孕婦不宜多食。(參見：水俁病 )
至於有人認為硃砂的藥效來自於慢性汞中毒，我則不這樣認為。如果硃砂鎮靜安神的藥性來自於汞中毒，那在沒積累到一定劑量前，是不會有藥效的，也就是藥效是很差的。藥效很差的藥物一開始就不會被開發成藥物。閱讀歷代醫家使用硃砂的經驗，都是在很嚴重的狂症時才會使用，而且多數吃個七天就有明顯成效而換藥或停藥了。
我本人沒吃過硃砂，但前幾日見到杜醫師分享學生時代口服硃砂的經驗：「絕對有重鎮安神的效果，礦物類藥物的感覺和植物類的就是不一樣，時隔多年，仍然記得硃砂入口後對神和氣的影響，一種很暴力的安神，腦袋裡的氣凝結，然後思緒變得清晰，不是很舒服就是。」杜醫師的描述，和歷代醫家的使用時機相合，如果是嚴重的狂暴患者(類似躁鬱症的躁症發作)，用一般的草本藥物效力不足時才會暫時使用硃砂。如果是現代醫學，應該會使用鋰鹽來作處理，且近來發現鋰鹽有神經保護作用。(鋰鹽副作用{暫時性}：手微抖、口渴、噁心、尿量增多、腹部不適、稀便、疲倦、手腳沉重、肌肉抽動。使用不慎時的中毒反應：手抖厲害、嘔吐、腹瀉、動作遲緩、嗜睡、眩暈、口齒不清、心搏徐緩、癲癇或昏迷。{鋰鹽的治療濃度與中毒濃度相當接近，切勿在同一時間或短時內重複服用兩次劑量。拉肚子、發燒感冒、脫水、會影響鋰鹽的血中濃度，需告知醫師})
另外，慢性汞蒸氣中毒的症狀是：失眠、情緒不安。和硃砂鎮靜安神的功效剛好相反，所以我不認為硃砂的藥效來自於汞中毒。但硃砂有效不代表不會有中毒的風險。前面看完近代的研究，現在來看看明清兩代的醫家怎麼看待硃砂的：
明代李時珍1596年所著之《本草綱目》：「丹砂，《別錄》云無毒，岐伯、甄權言有毒，似相矛盾。按《何孟春餘冬錄》云：丹砂性寒而無毒，入火則熱而有毒，能殺人，物性逐火而變。此說是也。」明，李中梓1622年撰《雷公炮製藥性解》：「質性沉滯，勿宜多用。」明代醫家已經認識到炮製不當則有劇毒，且不宜多用。
而李世滄老師在2020/08/10的文章中提到清代後期醫家的看法
清．凌奐《本草害利．丹砂．害》（1862）：
「鎮養心神，但宜生使；
若經伏火，及一切烹煉（滄按：硫化汞加熱，則汞逸出，成大毒矣。），則毒等砒、硇，服之必斃，戒之。
獨用、多用，令人呆悶。
若火煉，則有毒。服餌（滄按：即使生使，但以長期服用。），常殺人。
須細水飛。」
清代後期的醫家已經認識到，硃砂要低溫處理，不然有劇毒。也不能大劑量使用，也不能長期服用。
硃砂的神經毒性是可逆的嗎？蕭水銀教授的大鼠研究可供參考：
讀完論文後我的理解如下三點
1.實驗中HgS造成的神經傷害是可逆的。
2.甲基汞毒性強，易造成各種不可逆神經傷害。
3.HgS或甲基汞造成的神經毒性與體內蓄積的汞含量呈一定的正比關係。
4.蓄積的汞能由腎臟排出
而蕭教授在文中提到的一些重點在下面：
連續口服甲基汞(2.0mg/kg)五和十四天後，大鼠產生不可逆神經毒性。
口服硫化汞(1.0g/kg) 十四天後會造成運動表現的失調及坐骨神經上的Na⁺/K⁺-ATPase活性些許降低，且這些作用是可逆性的。
硫化汞經口服途徑仍可與甲基汞同為胃腸道所吸收並分布利用，而前者的毒性效力則約為後者的千分之一或更少。
灌食HgCl₂(易溶於水)的老鼠在前兩週便積聚大量的汞在腎臟，其次是脾臟，到第八週結果仍是如此。但灌食HgS(難溶於水)的老鼠，不管是短期或長期，其汞蓄積量並不特別明顯。
腎臟的確能有效排除汞，以免生物體內的臟器負擔過多的重金屬。灌食HgS並不造成生物體臟器的大量蓄積，顯示因為HgS不易解離，所以腸內的吸收率不佳。
汞的蓄積量會隨著時間距離間斷性投藥時間愈長，而蓄積的愈少。除了高劑量(2.0mg/Kg)甲基汞處理的組別外。
連續處理五天，高劑量的硫化汞(1.0g/kg)，對於體重及很多週邊神經毒性的測試如：運動神經傳導速度，滾輪測試，閃尾反應等測試沒有顯著影響。然而，當連續口服14天硫化汞(1.0g/kg)則發現可回復的抑制性強直性刺激與抑制坐骨神經的鈉鉀ATPase活性，而其他如週邊神經毒性測試實驗仍然沒有明顯作用。汞在血中的濃度估計為500ppb，在連續口服14天硫化汞之後，開始產生可逆性的週邊神經毒性，當中斷口服14天之後，週邊神經毒性產生完全的恢復，以及伴隨著血中汞的濃度降低至100ppb，而此時控制組汞在血中的濃度大約為20-30ppb。
汞在血中的濃度可以作為汞引起週邊神經毒性的指標。
硫化汞，可由胃腸道吸收輸送至腦部，其神經毒性為甲基汞之五千分之一或更少。
由天竺鼠耳毒性之研究，硫化汞耳毒性為甲基汞(MeHg)之千分之一，且具可逆性。
週邊運動神經毒性研究方面發現，硫化汞毒性遠遜於甲基汞。
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人類在歷史上曾廣泛使用汞制品，譬如：紅藥水、 補牙銀粉(有些國家已禁)、日光燈管中的汞蒸氣、汞齊、硝酸汞等。過去西方人做氈帽的過程中要用到硝酸汞處理動物的毛，使它容易黏結成氈。帽匠往往慢性中毒，導致言行舉止異常。因此英文裡有「瘋得像個帽匠」（mad as a hatter）一詞，用來形容暴怒的人。愛麗絲夢遊仙境中由強尼戴普飾演的瘋帽匠靈感大概由此而來。
但人性總是不斷尋求更安全更好用，風險更低的各種工具、材料、藥劑，隨著更新更好用的東西發明或發現了，汞便漸漸淡出人們的生活中了。而曾經廣為使用的硃砂在藥用方面，隨著各種功效相近藥物的發現，也從神農本草經時代的上品藥，漸漸變成清代時只可暫用、少用的猛藥了。到了2005年的台灣更是直接明令禁用，硃砂直接退休，不過在工藝品和書畫、宗教儀式上仍佔有重要地位。
硃砂身為礦物藥的強大鎮心安神效果，目前看來，精神科常使用的鋰鹽應該可以接棒它的任務。但世界不斷發展，說不定未來那天硃砂被發現只有它才能辦到的藥效，在毒副作用和效用的權衡下，利大於敝，又重新復出也難說。不過，現在的我們還是好好鍛練 認症識脈析因遺方 的功力，把手上的GMP草本藥物好好使用，會比迷信硃砂的威力來得有用。
參考文獻：
藥師週刊
https://www.taiwan-pharma.org.tw/weekly/1697/1697-5-1.htm
亞大附醫
https://www.auh.org.tw/NewsInfo/HealthEducationInfo?docid=1702
草屯療養院
https://www.ttpc.mohw.gov.tw/?aid=508&pid=110&page_name=detail&iid=272
奇美醫院
https://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/59012/info/5500/A5500220.html
市售朱砂之藥理機制研究 - 衛生福利部
李世滄老師臉書貼文
杜穎純醫師臉書貼文
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