肺炎後身熱難退一案

 今年夏末一近三旬女性求診，自述因不明原因肺炎高燒(40度)住院治療2週，出院後3週仍反覆發燒，求診當下體溫為37.8。細問後得知，身發熱午後加重。汗出不止，夜汗尤多。手心熱，口乾舌燥，眠變差，便變不暢。風免檢查無異常。精神及納食尚可。左太谿及崑崙隱隱作痛。

檢查舌脈：舌有瘀斑，點刺，舌淡紅，苔薄白膩。脈：數，右寸浮弦，右關浮滑數，左寸尺弦，左關浮洪。

綜合病史舌脈症後，認為是外邪入襲，正邪交戰後，邪退未盡，陰分已傷，才會造成現在種種病況。但精神及納食尚可，代表脾胃元氣尚可，用藥調治尚不會有太多波折。雖患者自述醫院尚沒查出切確病因，但從脈象上來看，餘邪屬性為風寒，用袪風寒藥對治。午後身熱、手心熱、夜汗、眠差都是陰分受傷的明證，再加上脈數左關浮洪，可知肝經陰份應該受傷尤多，甚至已波及腎經，故有左太谿隱痛見症。

弄清楚情況後，治法為照護脾胃運化的前提下，袪邪、滋陰、清熱，兼理氣活血，使氣血調暢。

處方:葛根湯4、玉女煎3、生地1.5、牡蠣1.5、鬱金0.8、川楝子0.6、調胃承氣湯0.6。一週

二診：身熱漸退仍起伏不定，眠進步，口乾減，便暢。減輕標藥用量，加入白芍加強柔肝養陰。

三診：因汗出當風，復感風寒，脈變浮緊甚，外寒束內熱，身熱復盛，鼻水直流，項強。先以清除新邪為主，輔以清熱，兼以滋陰。大青龍+石膏+葛根+麥冬+白芍+甘草。

四診:自述近兩日寒熱往來，體溫達38度，夜汗變多，午後身熱加重，右商丘，左丘墟疼痛。查脈，風寒脈較減，但熱勢更盛，左關洪與雙尺脈中取數。衛教時得知因親友建議，多食牛肉湯欲補充營養，告知牛羊肉性溫，此時不宜多食，會加重身熱。予方：葛根湯、細辛以散邪，生地、玄參、麥冬、牡蠣、丹皮、石決明、旱蓮草、烏梅滋陰清熱、酌加當歸調和氣血助運藥。

五診：夜汗稍減，熱度37.7，已無寒熱往來，照海、崑崙、委中、天樞等穴疼痛，尺脈仍數，上方中加黃柏以清腎熱。

六診、七診: 循滋陰散邪治則，身熱夜汗漸退36.8度，咽痛酌加牛蒡子。

八診：夜汗未發，此次經來量變少而稠，應是肝陰血仍不足所致。

9-15診:穴位痛已無，難眠已改善，身熱汗出略有起伏，至15診時已無身熱夜汗，脈勢已回復平靜，唯左關仍較空虛浮軟，需要再行調養，以強化體質。

心得：

1.此位患者，雖然表現主要為身熱，用藥以溫病後期滋陰清熱的方式為主，但因風寒的脈象明顯，仍加用辛溫類的解表藥，防止外寒束表，內熱鬱後加重。且即使身熱為主症也要防止汗出當風腠理開復感外邪。

2.治療初期身體最不穩定時，用藥後進步明顯，到後期身體趨近平常的穩定態時，反而會貌似進步較慢，且常兼有小反覆，其實是身體回到穩定態的明證。

3.除了舌脈診外，此位患者會在病程不同時期表現出穴位疼痛反應，對於用藥何處應著墨較多，有一定的參考性。

4.溫病學所提示的飲食禁例，在此患者身上有明顯的表現。可見生病時，適度的飲食節制有助病人復原，病症愈重，效果愈明顯。

5.外感熱病後的肝腎陰傷和更年期的肝腎陰損，雖然病機用藥上有類似，但病程發展還是不同，外感引起的時程短、變化和症狀都劇烈；年齡引起的，時程長，變化和症狀都較溫和。